Spørgeskema til ægdonorer

Besvar venligst nedenstående spørgsmål ved afkrydsning. Korrekte svar har betydning for det par, der skal modtage dine æg. Alle helbredsoplysninger vil blive behandlet fortroligt.

Spørgeskema til ægdonorer

Har du / har haft:

Alvorlig hjertesygdom?
Nyresygdom?
Epilepsi (krampeanfald) efter puberteten?
Allergi?
Alvorlige sygdomme?
Ualmindelige sygdomme?
Kronisk mave-tarm-sygdom, f.eks. Colitis ulcerosa eller Mb. Crohn?
Sukkersyge?
Psykiatrisk diagnose f.eks. skizofreni eller bipolar sygdom?
Neuropsykiatrisk diagnose, f.eks. autisme, OCD eller ADHD?

Arvelige lidelser

Har du eller nogen i din familie (børn, forældre, bedsteforældre eller søskende eventuelle halvsøskende) lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande:

Har du kontakt med familie på både din mors og fars side?
Er der arvelige sygdomme i din familie?
Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. Downs syndrom?
Er der personer med udviklingshæmning i din familie?
Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie?
F.eks. demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind?
Er der personer med cystisk fibrose (arvelig lungesygdom) i din familie?
Er der kræft i din familie?
Er der tilfælde af pludselig død i din familie? (under 50 år).
Er der nyresygdom i din familie?
Er der sukkersyge i din familie?
Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller misdannelser i ansigtsknogler?
Er du eller nogle i din familie behandlet for medfødte misdannelser?
Bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet?
Er der nogle i din familie med en psykiatrisk diagnose, f.eks. skizofreni eller bipolar sygdom?
Er der nogen i din familie med en neuropsykiatrisk diagnose, f.eks. autisme, OCD eller ADHD?
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.

Tidligere graviditeter

Har du været gravid?
Har du aborteret?
Har du valgt at få en abort?
Har du været gravid udenfor livmoderen?
Har du født / fået foretaget kejsersnit?
Bor dine børn hos dig?
Har du været tvillingegravid?

Oplysninger om menstruationsforhold

Er din menstruation regelmæssig?
Anvender du prævention (f.eks. p-piller, spiral)?

Har du inden for de sidste 6 måneder:

Haft længerevarende feberperioder?
Haft utilsigtet vægttab?
Været gravid?
Været uden for Danmark?
Været uden for Europa?
Fået blodtransfusion?
Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?
Af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Fået lavet en tatovering?
Af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Fået botox og fillers?
Af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Haft ubeskyttet sex med andre end fast partner?
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.

Andre oplysninger

Er du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria?
Kan du have været udsat for smitte med HIV?
Føler du dig fuldstændig rask?
Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?
Har du været i kontakt med andre klinikker mhp. at donere æg?
Må egen læge kontaktes ved tvivlsspørgsmål?

Livsstil

Tager du medicin dagligt?
Tager du kosttilskud dagligt?
Ryger du?
Anvender du e-cigaretter eller snus?
Dyrker du motion?