Elektronisk patientoplysningsskema

Udredningsskema

Kvinden som skal være gravid starter med at udfylde skemaet.

Hvis du har en partner – så vær opmærksom på at vælge partners køn.

Der vil være spørgsmål til partner i bunden af skemaet.

Elektronisk patientoplysningsskema

Fornavn

Efternavn

Adresse

Postnummer

Land

CPR-nr.

Undlad bindestreg

Hjemmenummer

Mobilnummer

Må vi indhente blodprøversvar i laboratorie portalen?

Civilstand

Partners køn

Generelle oplysninger

Hvor længe har du forsøgt at blive gravid?

Allergier?

Hvilke?

Medicin

Opgiv navn og dosis

Folinsyre

Naturmedicin

Opgiv navn og dosis

Nikotin produkter? (cigaretter, vaper, snus mv.)

Nikotinforbrug pr. dag -og hvilke

Alkohol?

Antal genstande pr. uge

Er du sund og rask?

Er du nogensinde blevet opereret?

Arvelige sygdomme

Hvilke?

Har du nogensinde haft en blodprop

Hvorhenne?

Beskæftigelse/Job

Gynækologisk

Er din menstruation regelmæssig?

Sidste menstruations første dag var

Hvor lang er din cyklus? (antal dage fra første blødningsdag til næste første blødningsdag)

Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen

Har du haft celleforandringer?

Årstal

Har du fået lavet keglesnit?

Årstal

Har du haft klamydia?

Årstal

Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia?

Har du haft underlivsbetændelse?

Årstal

Har du stærke menstruationssmerter?

Har du endometriose?

Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?

Hvornår?

Med røntgenkontrast eller ultralyd

Hvad viste undersøgelsen?

Antal graviditeter

Årstal for graviditeter

Antal fødsler

Årstal for fødsler

Antal aborter

Antal graviditeter uden for livmoderen

Har du været gravid med din aktuelle partner?

Har du børn med din aktuelle partner?

Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?

Hvilken og hvornår

Har du haft røde hunde?

Er du vaccineret for røde hunde?

Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?

Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin?

Højde i cm

Vægt i kilogram

Om partner

Fornavn

Efternavn

Adresse

Postnummer

Land

CPR-nr.

Hjemmenummer

Mobilnummer

Må vi indhente blodprøversvar i laboratorie portalen?

Partners oplysninger – Mand

Generelle oplysninger om partner

Allergier

Hvilke?

Medicin

Opgiv navn og dosis

Folinsyre

Naturmedicin

Opgiv navn og dosis

Nikotin produkter? (cigaretter, vaper, snus mv.)

Nikotinforbrug pr. dag -og hvilke

Alkohol

Antal genstande pr. uge

Er du sund og rask

Er du nogensinde blevet opereret

Arvelige sygdomme

Hvilke?

Har du nogensinde haft en blodprop

Hvor henne?

Beskæftigelse/Job

Andrologisk – Partner

Har du børn fra tidligere forhold

Hvor mange?

Har du fået lavet en sædanalyse

Hvad viste den?

Har du haft en klamydia infektion

Årstal?

Har du haft andre infektioner i urinvejene

Årstal?

Har du fået opereret testiklerne ned i pungen

Årstal?

Er du blevet opereret i testiklerne

For hvad og hvornår

Har du fået beskadiget testiklerne (f.eks. slag) Har du misdannelser i kønsorganerne

Årstal?

Har du misdannelser i kønsorganerne

Hvilke?

Er du blevet opereret for brok

Årstal?

Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA

Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin

Vægt i kilo

Højde i cm

Partners oplysninger – Kvinde

Generelle oplysninger – partner

Allergier

Hvilke?

Medicin

Opgiv navn og dosis

Folinsyre

Naturmedicin

Opgiv navn og dosis

Nikotin produkter? (cigaretter, vaper, snus mv.)

Nikotinforbrug pr. dag -og hvilke

Alkohol

Antal genstande pr. uge

Er du sund og rask?

Er du nogensinde blevet opereret?

Har du nogensinde haft en blodprop

Hvor henne?

Arvelige sygdomme

Hvilke?

Beskæftigelse/Job

Gynækologisk – partner

Er din menstruation regelmæssig?

Sidste menstruations første dag var

Hvor lang er din cyklus? (antal dage fra første blødningsdag til næste første blødningsdag)

Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen

Har du haft celleforandringer?

Årstal

Har du fået lavet keglesnit?

Årstal

Har du haft klamydia?

Årstal

Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia?

Har du haft underlivsbetændelse?

Årstal

Har du stærke menstruationssmerter?

Har du endometriose?

Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?

Hvornår?

Med røntgenkontrast eller ultralyd

Hvad viste undersøgelsen

Antal graviditeter

Årstal for graviditeter

Antal fødsler

Årstal for fødsler

Antal aborter

Antal graviditeter uden for livmoderen

Har du været gravid med din aktuelle partner?

Har du børn med din aktuelle partner?

Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?

Hvilken og hvornår?

Har du haft røde hunde?

Er du vaccineret for røde hunde?

Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?

Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?

Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin?

Højde i cm

Vægt i kilogram

Captcha

IVF-SYD Fertilitätsklinik in Fredericia, Dänemark

Elektronisk patientoplysningsskema

Udredningsskema

Generelle oplysninger