Tlf. 76 24 50 20
info@ivf-syd.dk
Om os
Hvem er IVF-syd
Medarbejdere
Podcast
Privatlivspolitik
Kom i gang
Book en samtale
Elektronisk patientoplysningsskema
For par
For singler
For lesbiske par
Skanningsklinik Odense
Fertilitetsudredning
PCOS
Endometriose
Behandlinger
Fertilitetsbehandling
Inseminations behandling
IVF/Reagensglasbehandling
Mikroinsemination ICSI
Behandling med fryseæg
Behandling med TESA/Testisbiopsi
Behandling med donorsæd
Behandling med kendt sæddonation
Nipt
Ægdonation
Ægdonation / modtag donoræg
Dobbeltdonation / æg og sæd
Partnerægdonation / ROPA
Kendt ægdonation
Bliv ægdonor
Priser
Prisliste
Finansiering
Resultater
Statistik
Patienthistorier
Mit IVF-SYD
Jeg er ny patient
Log på sikker mail
Medicin instruktion
Download dokumenter
Ofte stillede spørgsmål
Fødselsskema
Samtaleterapi
Terminsberegner
Kontakt
Undgå ventetid i det offentlige - få RABAT på IVF-Behandling
Elektronisk patientoplysningsskema
Udfyldes senest 1 uge inden samtalen.
Udredningsskema
Udfyld venligst
Elektronisk patientoplysningsskema
Fornavn
*
Efternavn
*
Adresse
*
Postnummer
*
By
*
Land
*
Vælg land
Afghanistan
Aland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Côte d'Ivoire
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Korea
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syd Sudan
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Personnummer
*
Hjemmenummer
Mobilnummer
*
Email
Må vi indhente blodprøversvar i laboratorie portalen?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Civilstand
*
Vælg venligst
Single
Gift
Samboende
Andet
Partners køn
*
Vælg venligst
Ingen partner
Mand
Kvinde
Generelle oplysninger
Hvor længe har du forsøgt at blive gravid?
Allergier?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Medicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Folinsyre
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Naturmedicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Tobak?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Cigaretter pr. dag
*
Alkohol?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Antal genstande pr. uge
*
Er du sund og rask?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Er du nogensinde blevet opereret?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Arvelige sygdomme
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Har du nogensinde haft en blodprop
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvorhenne?
*
Beskæftigelse/Job
Gynækologisk
Er din menstruation regelmæssig?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Sidste menstruations første dag var
Hvor lang er din cyklus? (antal dage fra første blødningsdag til næste første blødningsdag)
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen
Har du haft celleforandringer?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du fået lavet keglesnit?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du haft klamydia?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia?
*
Har du haft underlivsbetændelse?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du stærke menstruationssmerter?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du endometriose?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvornår?
*
Med røntgenkontrast eller ultralyd
*
Vælg venligst
røntgenkontrast
ultralyd
Hvad viste undersøgelsen?
Antal graviditeter
Årstal for graviditeter
Antal fødsler
Årstal for fødsler
Antal aborter
Antal graviditeter uden for livmoderen
Har du været gravid med din aktuelle partner?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du børn med din aktuelle partner?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilken og hvornår
*
Har du haft røde hunde?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Er du vaccineret for røde hunde?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin?
Vælg venligst
Ja
Nej
Højde i cm
*
Vægt i kilogram
*
Om partner
Om partner
Fornavn
*
Efternavn
*
Adresse
*
Postnummer
*
By
*
Land
*
Vælg land
Afghanistan
Aland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Côte d'Ivoire
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Korea
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syd Sudan
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Personnummer
*
Hjemmenummer
Mobilnummer
*
Email
Må vi indhente blodprøversvar i laboratorie portalen?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Partners oplysninger – Mand
Generelle oplysninger om partner
Allergier
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Medicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Folinsyre
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Naturmedicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Tobak
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Cigaretter pr. dag
*
Alkohol
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Antal genstande pr. uge
*
Er du sund og rask
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Er du nogensinde blevet opereret
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Arvelige sygdomme
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Har du nogensinde haft en blodprop
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvor henne?
*
Beskæftigelse/Job
Andrologisk – Partner
Har du børn fra tidligere forhold
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvor mange?
*
Har du fået lavet en sædanalyse
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvad viste den?
*
Har du haft en klamydia infektion
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal?
*
Har du haft andre infektioner i urinvejene
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal?
*
Har du fået opereret testiklerne ned i pungen
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal?
*
Er du blevet opereret i testiklerne
*
Vælg venligst
Ja
Nej
For hvad og hvornår
*
Har du fået beskadiget testiklerne (f.eks. slag) Har du misdannelser i kønsorganerne
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal?
*
Har du misdannelser i kønsorganerne
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Er du blevet opereret for brok
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal?
*
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Vægt i kilo
*
Højde i cm
*
Partners oplysninger – Kvinde
Generelle oplysninger – partner
Hvor længe har du forsøgt at blive gravid?
Allergier
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Medicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Folinsyre
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Naturmedicin
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Opgiv navn og dosis
*
Tobak
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Cigaretter pr. dag
*
Alkohol
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Antal genstande pr. uge
*
Er du sund og rask?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Er du nogensinde blevet opereret?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du nogensinde haft en blodprop
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvor henne?
*
Arvelige sygdomme
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilke?
*
Beskæftigelse/Job
Gynækologisk – partner
Er din menstruation regelmæssig?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Sidste menstruations første dag var
Hvor lang er din cyklus? (antal dage fra første blødningsdag til næste første blødningsdag)
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen
Har du haft celleforandringer?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du fået lavet keglesnit?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du haft klamydia?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia?
*
Har du haft underlivsbetændelse?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Årstal
*
Har du stærke menstruationssmerter?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du endometriose?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvornår?
*
Med røntgenkontrast eller ultralyd
*
Vælg venligst
røntgenkontrast
ultralyd
Hvad viste undersøgelsen
Antal graviditeter
Årstal for graviditeter
Antal fødsler
Årstal for fødsler
Antal aborter
Antal graviditeter uden for livmoderen
Har du været gravid med din aktuelle partner?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du børn med din aktuelle partner?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Hvilken og hvornår?
*
Har du haft røde hunde?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Er du vaccineret for røde hunde?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?
*
Vælg venligst
Ja
Nej
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin?
Vælg venligst
Ja
Nej
Højde i cm
*
Vægt i kilogram
*
Captcha
Send
If you are human, leave this field blank.