Spørgeskema til ægdonorer

Besvar venligst nedenstående spørgsmål ved afkrydsning. Korrekte svar har betydning for det par, der skal modtage dine æg. Alle helbredsoplysninger vil blive behandlet fortroligt.

Spørgeskema til ægdonorer

Har du nogensinde:

Haft allergi (fx astma, høsnue, overfølsomhed for medicin)?
Haft hjerteproblemer?
Haft nyresygdom?
Haft sukkersyge?
Haft leverbetændelse?
Haft epilepsi (feberkramper) efter puberteten?
Haft alvorlige sygdomme?
Haft andre ualmindelige sygdomme?
Lider du af kroniske sygdomme (stofskiftesygdomme, sukkersyge, Psykiske lidelser?
Anvender du medicin?
Anvender du naturmedicin?
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.

Arvelige lidelser – genetik
Har du eller nogen i din familie (børn, forældre, bedsteforældre eller søskende) lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande:

Er der arvelige sygdomme i din familie?
Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. mongolisme?
Er der personer med udviklingshæmning i din familie?
Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie?
F.eks. demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind?
Er der kræft i din familie?
Er der tilfælde af pludselig død i din familie? (under 50 år).
Er der medfødt stofskiftesygdom i din familie?
Er der nyresygdom i din familie?
Har du selv eller andre i din familie sukkersyge?
Har du selv en mave-tarm sygdom (f.eks. Morbus Crohn)?
Har du selv, eller har nogen i din familie Cystisk fibrose (arvelig lungesygdom)?
Er der svær syns- eller hørenedsættelse i din familie?
Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller misdannelser i ansigtsknogler?
Har du selv – eller har du fået et barn med medfødte misdannelser?
Bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet?
Har du selv en psykiatrisk diagnose, f.eks. skizofreni eller maniodepressiv sygdom?
Er der psykiatriske sygdomme i din nærmeste familie?
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.

Tidligere graviditeter

Har du født før?
Har du født normalt?
Eller ved kejsersnit?
Har du været tvillingegravid?
Har du aborteret ufrivilligt?
Bor dine børn hos dig?
Har du valgt at få en abort?
Har du haft en graviditet uden for livmoderen?

Oplysninger om menstruationsforhold, underlivssygdomme og samliv

Er din menstruation regelmæssig?

Har du inden for de sidste 6 måneder:

Haft længerevarende feberperioder?
Haft utilsigtet vægttab?
Været gravid?
Været uden for Europa?
Fået blodtransfusion?
Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?
Fået lavet en tatovering?
Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson?
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.

Har du inden for de sidste 12 måneder:

Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner?

Andre oplysninger

Er du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria?
Kan du have været udsat for smitte med HIV?
Føler du dig fuldstændig rask?
Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?
Har du været i kontakt med andre klinikker mhp. at donere æg?
Må egen læge kontaktes ved tvivlsspørgsmål?

Livsstil

Ryger du?
Dyrker du motion?

Sommerferie 2025

Klinikken holder

sommerferielukket

i uge 29 og 30

X